Planos de saúde coletivos de formação familiar e os reajustes da ANS
Limites dos reajustes, caracterização do falso coletivo e proteção do consumidor.
1. Introdução
A distinção entre planos de saúde individuais ou familiares e planos coletivos produz consequências relevantes sobre a forma de reajuste das mensalidades. Nos contratos individuais ou familiares submetidos à regulação contemporânea, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define anualmente o percentual máximo de reajuste por variação de custos. Nos contratos coletivos, não há o mesmo teto anual, embora os aumentos estejam sujeitos à legislação, à regulamentação da ANS, às cláusulas contratuais e ao controle de eventual abusividade.
A controvérsia surge quando um contrato formalmente coletivo empresarial atende, na realidade, número reduzido de pessoas do mesmo núcleo familiar e apresenta características incompatíveis com uma coletividade empresarial efetiva. Nessas situações, a jurisprudência admite, excepcionalmente, o reconhecimento do chamado “falso coletivo” e sua equiparação aos planos individuais ou familiares, especialmente para fins de reajuste.
Essa equiparação não decorre automaticamente do número de beneficiários nem da existência de parentesco. Ela depende do exame do contrato, da composição do grupo, da atividade da pessoa jurídica estipulante e das provas produzidas no caso concreto.
2. Regimes de reajuste
A Lei nº 9.656/1998 disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. A Lei nº 9.961/2000 atribui à ANS competência regulatória sobre o setor, inclusive quanto aos reajustes dos planos individuais ou familiares.
Nos planos individuais ou familiares contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, o reajuste anual somente pode ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS, observado o percentual máximo definido para o período.
Nos planos coletivos, a ANS não fixa o mesmo teto anual. Isso não significa liberdade irrestrita. O reajuste deve possuir previsão contratual, observar as normas regulatórias, ser comunicado de forma transparente e estar amparado por critérios verificáveis. Quando aplicável o Código de Defesa do Consumidor, também incidem a boa-fé objetiva, o dever de informação e a vedação de vantagem manifestamente excessiva.
A simples comparação entre o percentual coletivo e o índice anual dos planos individuais não demonstra, isoladamente, a abusividade. É necessário examinar a cláusula, a memória de cálculo, a sinistralidade, a variação dos custos médico-hospitalares, o agrupamento aplicável e os demais elementos técnicos apresentados pela operadora.
3. Índices dos planos individuais ou familiares
A ANS autorizou os seguintes percentuais máximos recentes: 9,63% para 2023; 6,91% para 2024; 6,06% para 2025; e 5,11% para 2026. O percentual de 5,11% aplica-se aos contratos individuais ou familiares com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027.
Esses índices não são automaticamente aplicáveis aos contratos coletivos. Sua utilização em contrato formalmente coletivo depende, em regra, do reconhecimento de que o vínculo possui configuração atípica ou artificial, equivalente a plano individual ou familiar, ou de outra conclusão judicial fundada nas particularidades do caso.
4. O chamado “falso coletivo”
A expressão “falso coletivo” identifica o contrato apresentado como coletivo empresarial, mas que funciona, na prática, como plano familiar, sem a estrutura ou a coletividade que justificariam o tratamento regulatório próprio dos contratos empresariais.
Podem constituir indícios relevantes: número reduzido de beneficiários; composição restrita a um núcleo familiar; ausência de empregados além de sócios e familiares; inexistência de vínculo profissional efetivo; utilização meramente formal da pessoa jurídica; e falta de atividade empresarial compatível com a contratação.
Nenhum desses elementos é necessariamente conclusivo quando considerado isoladamente. Um microempreendedor individual ou uma pequena empresa podem exercer atividade econômica verdadeira e contratar plano coletivo legítimo. Do mesmo modo, o fato de o contrato possuir menos de trinta vidas não determina sua reclassificação automática.
5. Jurisprudência do STJ
O Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, que contratos coletivos atípicos reconhecidos como falsos coletivos sejam tratados como planos individuais ou familiares, aplicando-se os índices de reajuste autorizados pela ANS.
No AgInt no REsp 2.126.901/SP, a Quarta Turma reiterou que essa equiparação é possível quando a configuração de falso coletivo estiver assentada pelas instâncias ordinárias. No REsp 2.025.878/SP, a Terceira Turma manteve a aplicação das normas protetivas a contrato que abrangia quatro beneficiários do mesmo núcleo familiar.
O REsp 2.223.254/DF reafirmou a orientação excepcional. O acórdão recorrido havia reconhecido o desvirtuamento do contrato e determinado a aplicação dos índices da ANS. No REsp 2.247.320/SP, a Terceira Turma também manteve decisão que qualificou o contrato como falso coletivo, afastou reajustes não adequadamente demonstrados e determinou sua substituição pelos índices da ANS.
Esses julgados não criam uma regra segundo a qual todo plano com poucas vidas deve receber os índices dos planos individuais. Eles confirmam que a solução é excepcional e dependente das características comprovadas em cada processo.
6. Menos de trinta beneficiários
O número inferior a trinta beneficiários possui relevância regulatória e jurisprudencial. A regulamentação da ANS estabelece mecanismos de agrupamento de contratos de pequeno porte para cálculo do reajuste, e o Tema 1.047 do STJ exige motivação idônea para a resilição unilateral promovida pela operadora nesses contratos.
Entretanto, essas regras não estabelecem presunção automática de falso coletivo. Um contrato com menos de trinta vidas pode ser coletivo empresarial legítimo. A quantidade reduzida deve funcionar como sinal de atenção, a ser examinada em conjunto com a realidade do grupo e da pessoa jurídica estipulante.
7. Controle dos reajustes
Mesmo quando o contrato coletivo é genuíno, o reajuste pode ser submetido a controle judicial. A operadora deve demonstrar os critérios previstos no contrato e fornecer informações que permitam compreender a formação do percentual.
O controle não significa substituir automaticamente qualquer reajuste coletivo pelo índice da ANS. Quando reconhecida judicialmente a configuração de falso coletivo e demonstrada a inadequação dos aumentos, poderá ser determinada a substituição dos percentuais aplicados pelos índices autorizados para os planos individuais ou familiares.
8. Restituição dos valores pagos a maior
O reconhecimento de reajustes indevidos pode gerar restituição dos valores comprovadamente pagos a maior, observada a prescrição aplicável. A jurisprudência do STJ adota prazo trienal para a pretensão de restituição decorrente da cobrança de reajustes indevidos em contratos de planos de saúde.
A devolução em dobro prevista no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor não é automática. Sua incidência depende da análise da cobrança, da boa-fé objetiva, da existência de engano justificável e da orientação jurisprudencial aplicável ao período.
9. Documentos importantes
- Contrato, proposta de adesão e cláusulas de reajuste.
- Relação histórica dos beneficiários e seus vínculos profissionais ou familiares.
- Contrato social e documentos que demonstrem a atividade empresarial.
- Boletos, mensalidades e comunicados de reajuste.
- Memórias de cálculo, índices de sinistralidade e informações fornecidas pela operadora.
- Comparação com os índices da ANS apenas como elemento de análise, e não como prova isolada de abusividade.
10. Orientações práticas
O consumidor deve evitar concluir que todo plano empresarial formado por familiares é automaticamente falso coletivo. A viabilidade da revisão depende da documentação e das circunstâncias da contratação.
A empresa estipulante deve solicitar explicações completas sobre os reajustes e preservar os documentos que demonstrem sua atividade e os vínculos dos beneficiários. As operadoras devem apresentar critérios claros, cumprir as regras de agrupamento dos contratos de pequeno porte e manter documentação técnico-atuarial verificável.
Antes do ajuizamento, recomenda-se elaborar planilha com a evolução das mensalidades, separar reajuste anual e reajuste por faixa etária, identificar os percentuais efetivamente aplicados e calcular eventual diferença segundo cenários juridicamente sustentáveis.
11. Conclusão
A jurisprudência admite que um contrato formalmente coletivo seja excepcionalmente tratado como individual ou familiar quando as provas demonstrarem sua configuração atípica ou artificial. Nessa hipótese, os índices de reajuste da ANS podem substituir os percentuais praticados pela operadora.
A solução não decorre apenas do parentesco, do porte da empresa ou do número inferior a trinta vidas. A caracterização do falso coletivo exige exame global da relação contratual e da realidade empresarial.
Reajustes coletivos genuínos podem ser controlados quando não houver transparência ou demonstração técnica, mas sua substituição automática pelos índices da ANS não constitui regra geral. A análise documental e atuarial de cada contrato permanece indispensável.
Referências oficiais
Lei nº 9.656/1998
Lei nº 9.961/2000
Código de Defesa do Consumidor
Reajustes de planos individuais ou familiares — ANS
REsp 2.223.254/DF — STJ